| 「小児かかりつけ診療料」に関する同意書 | |||||||||
| 当院では、当院を継続して受診され、同意された患者さんに、 | |||||||||
| 小児科の「かかりつけ医」として、次のような診療を行います。 | |||||||||
| 〇 | 急な病気の際の診療や、アレルギー疾患の指導管理及び栄養指導を行います。 | ||||||||
| 〇 | 発達段階に応じた助言・指導等を行い、健康相談に応じます。 | ||||||||
| 〇 | 予防接種の接種状況を確認し、接種の時期についての指導を行います。 | ||||||||
| また、予防接種の有効性・安全性に関する情報提供を行います。 | |||||||||
| 〇 | 「小児かかりつけ診療料」に同意された患者さんからの電話等による問合せに対応し | ||||||||
| ます（夜間・深夜・日曜・祝日は、緊急時以外はご遠慮いただき、院長の体調保持にも | |||||||||
| ご協力ください。）同意された患者さんには、診療時間外連絡用の携帯電話番号を | |||||||||
| ご案内します。患者さんの電話番号を一つだけ登録して、その番号からの着信にのみ | |||||||||
| 応答します。未登録電話番号からの着信には応答できかねますのでご了解ください。 | |||||||||
| 【当院がやむを得ず対応できない場合】 | |||||||||
| 宗像地区休日急患センター（０９４０－３６－１１９９） | |||||||||
| 受付時間 | 平日 | １９：３０～翌朝５：３０まで | |||||||
| 週末 | 土曜日１８時～月曜日の朝５：３０まで | ||||||||
| 福岡県 小児救急医療 電話相談（＃８０００） | |||||||||
| 【当院の連携先病院・大学病院一覧】 | |||||||||
| 北九州市立八幡病院（０９３－６６２－６５６５）、福岡東医療センター（０９２－９４３－２３３１） | |||||||||
| 九州大学病院（０９２－６４１－１１５１）、宗像水光会総合病院（０９４０－３４－３１１１） | |||||||||
| 福岡市立こども病院（０９２－６８２－７０００）、福岡大学病院（０９２－８０１－１０１１） | |||||||||
| 患者さん・ご家族へのお願い | |||||||||
| 〇 | 緊急時など、都合により他の医療機関を受診された場合には、次に当院を受診された際 | ||||||||
| に必ずその旨をお知らせください。その時のお薬や処置内容もお知らせください。 | |||||||||
| 〇 | 健康診断の結果や、予防接種の受診状況を定期的に確認しますので、受診時にお持ち | ||||||||
| ください。母子健康手帳に記載されています。 | |||||||||
| ※ | 「小児かかりつけ診療料」は、1人の患者さんにつき１か所の医療機関が対象となっていま | ||||||||
| す。他の医療機関で同じ説明を受けた方は、同意書に署名される前にお申し出ください。 | |||||||||
| 私は、上記の説明を受け、十分に理解と納得をしましたので、医療法人 一木こどもクリニック | |||||||||
| 医師 一木 貞徳 をかかりつけ医として、診療を受けることに同意します。 | |||||||||
| 西暦 | 年 | 月 | 日 | ||||||
| 患者氏名 | |||||||||
| 保護者氏名 印 | |||||||||
| 診療録番号 | かかりつけ登録番号 | ||||||||